DATOS DEL SOLICITANTE Monto a financiar (*)-- Seleccionar --0 a 10 mil10 mil a 20 mil20 mil a 30 mil30 mil a 40 mil40 mil a 50 milmayor 50 mil Nuestras tiendas (*)-- Seleccionar --Alcarrizos I, C/ Duarte #281, Pueblo Nuevo.Alcarrizos II ,C/ Duarte #91,Savica.Los Girasoles, En la Plaza LyR.Pantoja, Av. Isabela #36Deluxe Herrera, Entrada de Las Palmas.Súper Descuentos, Av. Las palmas, Duarte Vieja #39.Outlet / Equipos para Negocios, Av. San Anton.Suplidora, Av. Isabel Aguiar #338.Principal, Av. Isabel Aguiar #310.Rosa María, Prol. 27 de febrero,Deluxe 27 de febrero, Av. 27 de Febrero.San Isidro, Aut. San Isidro #26.Charles I, Invivienda.Charles II , Esq. Marcos Rojas, Los trinitarios.Lucerna, Carretera Mella Km 8 1/2.Villa Mella, Casi esq. Hermanas Mirabal.San Pedro, Av. Luis Amiama Tio #92.La Romana I, C/ Juna Bosh #10.La Romana II, C/ Independencia, Villa Verde.San Cristobal, C/ Maria Trinidad Sanchez #4.Bani, Av. Máximo Gomez esq Mella.Azua, Carretera Sanchez esq Abrahán OrtizBarahona, Av. Casandra Damirón.Sánchez, Carretera Sanchez Samaná.Nagua, C/ Maria Trinidad Sanchez.Puerto Plata, Av. Manolo Tavares Justo.San Francisco I, Av. Frank Gruñon #55.San Francisco II, C/ Presidente Guzman Fernandez.Cotui I, C/ Mella #42.Cotui II, C/ Principal, Villa La Mata.Bonao, Av. Libertad esq. Viterbo Martínez.Moca, Carretera Duarte #77.La Vega, Av. Pedro A. Rivera.Independencia, Av. Independencia Km 8 1/2.Bávaro, Av. Boulevar del Atlantico, Cruce Friusa. Código de Cliente Nombre del solicitante (*) Fecha Nacimiento Dirección (*) Sector (*) Residencia (*)-- Seleccionar --AlquiladaPropia Correo electrónico Teléfono Celular (*) Cédula (*) Sexo (*)FemeninoMasculino Estado Civil (*)SolteroCasadoUnión LibreDivorciadoViudo Nacionalidad (*)-- Seleccionar --DominicanaExtranjera Cliente nuevo o Cliente viejo (*) Lugar de Trabajo (*) Dirección de Trabajo (*) Jefe inmediato Teléfono Trabajo (*) Tiempo Trabajo (Años) (*) Ingresos Mensuales (*) Otros Ingresos DATOS DEL CÓNYUGE Nombre del Conyuge Cédula del Conyuge Teléfono o Celular Lugar de Trabajo Cargo Tiempo Trabajo (Años) Ingresos Mensuales Otros Ingresos REFERENCIAS Nombre Referencia familiar (*) Parentesco Familiar (*) Teléfono o Celular (*) Correo Electrónico Nombre Referencia Comercial (*) Teléfono (*) Correo Electrónico Nombre Referencia Comercial (*) Teléfono (*) Correo Electrónico Por medio de la Presente autorizo a L&R COMERCIAL, S.R.L, a consultar las bases de datos de los Buro de Información Crediticia con la finalidad de verificar las informaciones suministradas en esta solicitud. Así mismo a suministrar todos los datos a cualquier Buro de Información Crediticia, las informaciones, tanto patrimonial como extra matrimonial a los fines de evaluaciones de crédito.